Vejiga hiperactiva / Detrusor hiperactivo / Incontinencia Urinaria de Urgencia

¿Qué es?

La incontinencia urinaria de urgencia (IUU) es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar que se denomina «urgencia miccional». Se debe a una contracción no inhibida o involuntaria de la vejiga o su musculo el detrusor, que en condiciones normales solo se contrae voluntariamente en la fase de vaciamiento de la orina. Cuando las contracciones del detrusor se objetivan durante un estudio urodinámico, se denomina hiperactividad del detrusor  o detrusor hiperactivo, que puede ser causada por enfermedad neurológica (Neurogénico) o sin causa detectable (idiopática).  La IU mixta (IUM) es la asociación de síntomas de pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos (IUE) con síntomas de IUU.

El complejo sintomático denominado «vejiga hiperactiva» (VH) se define como la presencia de urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia, a menudo asociada a un aumento de la frecuencia diurna (Polaquiuria > 8 micciones al dia)  y/o nocturna (nicturia >= 2 veces). El término de VH solo puede utilizarse si no hay infección probada u otra enfermedad demostrable.La población diana está compuesta por las mujeres con IUU y las mujeres que presentan urgencia y aumento de la frecuencia miccional, con o sin IUU.

Diagnóstico

• Síntomas: urgencia miccional como síntoma principal, que puede ir acompañado de IUU y de aumento de la frecuencia miccional. La gravedad se determina en función de la frecuencia de los episodios de urgencia y de escapes involuntarios consecutivos a la misma.

• Uroanálisis: su objetivo es descartar la infección de orina y la hematuria, en cuyo caso debemos completar el estudio de hematuria (Sangre en la orina). Si hay infección se debe tratar antes de proseguir el estudio.

• Factores de riesgo que pueden favorecer o agravar los síntomas de IUU/VH y que deben corregirse como medida terapéutica inicial: sobrepeso, ingesta excesiva de líquidos, excitantes (cafeína, teína, etc.) y el tratamiento con diuréticos

• El diario miccional es muy útil para el diagnóstico de la IUU/VH, ya que nos aporta una información objetiva de ingesta de líquidos, número de micciones y episodios de urgencia y de incontinencia. (Recomendamos utilizar el Diario miccional de 3 días de la Asociación Española de Urología, Validado por el Dr. Chavarriaga y colegas para la población Colombiana. Este es el Link para descargarlo:  https://www.aeu.es/PDF/DIARIO_MICCIONAL_3_DIAS.pdf

• Exploración física: suele proporcionar pocos elementos para el diagnóstico de la IUU/VH. La objetivación de una pérdida de orina importante que se produce sin ningún esfuerzo y simultánea a una sensación de urgencia es difícil de evidenciar durante la exploración física. La objetivación de pérdida con el esfuerzo en una paciente con síntomas de IUU/VH nos orienta hacia una IUM.
• En las pacientes en las que se evidencia un prolapso genital importante, y que presentan sintomatología urinaria, hay que considerar que este puede asociarse a un músculo detrusor hiperactivo o a una disfunción del vaciado imputable a dicho prolapso. La única forma de confirmar el tipo de disfunción miccional asociado al prolapso es mediante un estudio urodinámico.
• La medida de la orina residual tras una micción espontánea nos permite descartar una disfunción del vaciado que puede asociarse a síntomas de urgencia y aumento de frecuencia miccional. Esta se puede ser con ecografía o pasando una sonda vesical.

Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia y de la vejiga hiperactiva

Tiene como objetivo aliviar los síntomas de aumento de frecuencia miccional, urgencia y de incontinencia de urgencia La International Consultation on Incontinence (ICI), en su última reunión de consenso, acordó distinguir 2 niveles en el tratamiento de las mujeres con VH. Un tratamiento inicial o de primera línea que puede ser aplicable en cualquier entorno asistencial (desde la atención primaria hasta la especializada) y un tratamiento de segunda línea, solo para las pacientes que no han respondido de forma satisfactoria al tratamiento inicial y aplicable únicamente en unidades especializadas.

En el momento actual el tratamiento de primera línea para las pacientes con VH, con o sin IUU, se basa fundamentalmente en el tratamiento conservador y farmacológico.

Tratamiento conservador

Comprende cualquier forma de terapia, que no sea quirúrgica ni farmacológica: cambios del estilo de vida, fisioterapia y reentrenamiento vesical.

Cambio del estilo de vida/ Pérdida de peso

La obesidad es un factor de riesgo independiente de la IU en la mujer. Existe evidencia de mejoría de la IU después de una pérdida importante de peso en mujeres con obesidad mórbida (nivel de evidencia 2). Las mujeres con IU que presentan obesidad moderada y pierden peso mejoran más que las que no lo pierden (grado de recomendación B).

Cambios en la dieta

Cambios como la reducción de la ingesta excesiva de líquidos y excitantes (grado de recomendación C). Los datos sobre la ingesta de cafeína y la IU son contradictorios. Ensayos clínicos con muestras de tamaño reducido sugieren que la reducción de la ingesta de cafeína mejora la continencia (nivel de evidencia 1) (grado de recomendación A).

Re-entrenamiento vesical

Incluye todas las pautas de control de la micción que tienen por objeto la educación de los hábitos miccionales y la recuperación del control. La forma más habitual consiste en realizar micciones programadas. Para ello el intervalo inicial entre las mismas se determina de acuerdo con la información aportada por la paciente (a poder ser basado en un diario miccional), para lo cual se debe establecer uno cuya duración sea fácilmente alcanzable por ella. En ese momento debe orinar tanto si tiene ganas como si no. Cuando la paciente ha sido capaz de mantener los intervalos entre micciones durante una semana se indica un incremento del tiempo entre micciones de unos 15-30min. El objetivo final es llegar a intervalos entre micciones de 3-4h

Terapia de Piso Pélvíco con Biofeedback

Existe evidencia de la eficacia que aporta la reeducación de los músculos del suelo pélvico mediante la realización de ejercicios de contracción activa, tanto para la IUU, como para la IUM . No está claramente establecido el tipo de rehabilitación a realizar en estas pacientes, en cuanto al número y tipo de contracciones, pero sí existe evidencia de que si la terapia está supervisada por un profesional experto resulta más eficaz que si la mujer no dispone de esta supervisión .

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se considera indicado para mujeres con diagnóstico clínico de IUU/VH, en las que se ha descartado la infección urinaria y la enfermedad orgánica como causa de sus síntomas urinarios. Actualmente hay 2 grupos de fármacos con indicación para tratar a estas pacientes:

Antagonistas de los receptores muscarínicos o Anticolinérgicos

Los fármacos empleados hasta el momento actual para tratar la IUU/VH tienen como objetivo inhibir las contracciones involuntarias del detrusor. La contracción vesical se produce como consecuencia de la activación del sistema nervioso parasimpático, cuyos receptores son muscarínicos y se activan mediante la acetilcolina. Por este motivo el tratamiento se basa en el bloqueo de dichos receptores mediante el empleo de fármacos antimuscarínicos-anticolinérgicos. Existen varios fármacos con este efecto, que han demostrado en estudios aleatorizados, en revisiones sistemáticas y metaanálisis, su mayor eficacia en relación con el placebo para controlar los síntomas de los pacientes con VH.

Agonistas de los receptores Beta-adrenérgicos

Mirabegron es un agonista de los receptores beta-3 adrenérgicos, disponible en Europa desde el año 2013. Presenta un mecanismo de acción totalmente distinto al de los anticolinérgicos y en la actualidad existe también evidencia sobre su eficacia como tratamiento farmacológico de primera línea en casos de VH.

Combinación entre Anticolinergicos y Agonistas Beta-adrenérgicos

Multiples estudios han reportado mejor tasa de continencia y de disminución de los sintomas de almacenamiento secundarios a la VH al combinar estos dos medicamentos, la combinación más utilizada es  (Mirabegron/Solifenacina),  (Mirabegron/Darifenacina).

Toxina botulínica

La única toxina botulínica aprobada para uso en pacientes con VH idiopática es la Onabotulintoxina (Botox®). En 2 estudios aleatorizados la inyección intravesical de esta toxina ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo para curar o mejorar los síntomas de IUU, tanto en pacientes con VH neurogénica, como en pacientes con VH idiopática, convirtiéndolo en un tratamiento recomendable para las mujeres con VH idiopática que no han respondido al tratamiento inicial. Como efectos adversos cabe destacar el riesgo significativamente superior respecto al placebo, de presentar después de la inyección un residuo posmiccional elevado, que puede requerir cateterismos intermitentes en un número limitado de pacientes y también el riesgo significativamente mayor de infección urinaria tras la inyección de la toxina botulínica.

Neuromodulación sacra

La neuromodulación sacra es un procedimiento que se aplica en 2 etapas: una fase de prueba y la implantación definitiva del neuromodulador. El implante definitivo se realiza cuando en la fase inicial se ha observado que este tratamiento permite controlar los síntomas de forma que la paciente esté mejor que antes del implante.